Cuestionario de Identificación de Factores de Riesgo en Viajeros
QUESTIONNAIRE OF IDENTIFICATION OF RISK FACTORS IN TRAVELERS Fecha de llenado: ____________
Date :
Aerolínea: ____________ Número de vuelo: ____________ Número de asiento: ____________
Airline Flight number Seat number
Estimado pasajero :
Dear passenger
Debido a la actual situación provocada por la emergencia sanitaria, le solicitamos que el siguiente cuestionario sea completado:
Due to the current situation caused by the health emergency, we request that the following questionnaire must be completed:
Nombre(s) :
Name
Apellido(s) :
last name
E-mail y Telefono con codigo de área: ______________________________________
cell phone and e-mail :
- ¿ Que paises o ciudades ha visitado en los ultimos 14 días?
|
What countries or cities have you visited in the last 14 days? País: ___________ Ciudad __________ Fecha de salida Country City Departure date País: ___________ Ciudad __________ Fecha de salida Country City Departure date País: ___________ Ciudad __________ Fecha de salida Country City Departure date |
___________ ___________ ___________ |
-
Si (yes)
¿ Ha estado en contacto con un caso confirmado del nuevo coronavirus?No (no)
Have you been in contact with a confirmed case of the COVID-19?
- Indique la fecha en que estuvo en contacto con el caso:
Indicate the date you were in contact with the case Por favor, rellene el siguiente control de salud:
Please fill in the following health check
- ¿ Tiene alguno de los siguientes síntomas ?
4 Do you have any of the following symptoms?
Temperatura de 38 grados o másSi (yes)No(no)
Temperature of 38 degrees or more
Tos y/o estornudos frecuentesSi (yes)No(no)
Frequent cough and / or sneezing
Sufre malestar, dolores de cabeza o cualquier otro problema de salud agudo Si (yes)No(no)
Suffer from discomfort, headaches, or any other acute health problem
Dificultad respiratoriaSi (yes)No(no)
Breathing difficulty
Firma de pasajero o tripulante: _________________________________________
Signature of passenger or crew:
La obtención, uso y distribución de datos personales estan protegidos conforme a lo establecido en la Ley Federal de Protección de datos personales en posesión de los particulares
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